ANALYSE – De Rijksoverheid heeft de afgelopen jaren bewust een te positief beeld geschetst van de medische gezondheidszorg. “Onze zorg behoort tot de beste van Europa” staat in het Regeerakkoord.
Op basis van zelfstandig onderzoek, gevalideerd door deskundigen, heb ik vastgesteld dat de kwaliteit van de medische zorg in vergelijking met andere moderne Europese landen sinds 2006 geleidelijk aan terrein verliest. Dit is opmerkelijk.
Het medisch zorgstelsel van gereguleerde marktwerking is niet goed doordacht. Er zijn twee fundamentele ontwerpfouten gemaakt.
Ten eerste: een patiënt, die wettelijk verplicht is te betalen voor zijn zorgbehoefte, is geen consument van zorg maar heeft recht op goede zorgverlening op basis van indicatiestelling door een gediplomeerde zorgverlener. Deze moreel-ethische dimensie van de zorg is uit het oog verloren.
Ten tweede: landelijke regie van het zorgaanbod, een planning van zorgvoorzieningen op landelijke schaal, is onmogelijk in een stelsel van concurrerende zorgverzekeraars. Dat zorgverzekeraars (overwegend) regionale monopolisten zijn, doet hier niets aan af.
Beide ontwerpfouten zijn terug te voeren op het feit dat over de verhouding tussen het publieke en het private niet goed is nagedacht bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006.
Gefragmenteerde patiënt als verdienmodel
De schizofrenie van het marktgedreven zorgstelsel laat zich ook op een andere manier typeren. De filosofie van marktwerking vraagt om inherent tegengesteld gedrag van de betrokkenen in de zorgverlening. Commerciële belangen en concurrentie moeten samengaan met vertrouwen en samenwerking, zo is het uitgangspunt.
Wat zorgeconomen ook beweren, deze tegenstelling – in menselijk gedrag en in het stelselontwerp - tart de logica. Het gaat namelijk in dit geval niet om een vorm van publiek-private samenwerking zoals we dat uit de praktijk en de leerboeken kennen.
Het marktdenken in de zorg leidt tot afsplitsing van zorgbedrijfjes die de patiënt niet als een mens maar als een gefragmenteerd wezen benaderen waaraan gesleuteld en verdiend kan worden. In de fragmentatie van lichaam en geest tot kleine diagnosebehandelbrokjes zitten de verdienmodellen.
Profijtelijk zijn de klinieken voor selectieve ingrepen (knie-, heup- en staaroperaties), maar voor de acute zorg, de complexe zorg en de chronische zorg die gezamenlijk veruit het grootste deel van de medische zorg vormen werkt het marktmechanisme niet, of zijn er kostbare gevolgen waar overheidssturing nodig is. Zoals nu weer het geval is bij het ziekenhuis in Boxmeer.
Daar waar de mens zich niet laat opsplitsen zien we de meest schrijnende gevolgen van het marktdenken: in de specialistische GGZ en de jeugdzorg, een gemeentelijke taak, dreigen forse bezuinigingen.
Meer bureaucratie door versplintering zorgaanbod
Hoe meer fragmentatie, hoe meer regels. Immers, patiëntveiligheid en zorgkwaliteit zijn absolute vereisten die altijd moeten worden geborgd. En ook dat geeft verdienmodellen.
Maar wat is nu de essentie?
De versplintering van het zorgaanbod leidt tot complexere regelgeving met een toename van verantwoording, toezicht en dus: bureaucratie. Het leidt tot torenhoge indirecte kosten, een zeer verfijnd systeem van checks en balances, ergo een complexe hybride zorgmachinerie die nooit af kan zijn, waardoor steeds minder geld beschikbaar is voor de zorg.
Ontregel de zorg? Nieuwe regels vervangen de geschrapte.
Value Based Health Care? Waarom niet gewoon de patiënt vragen of hij/zij tevreden is?
Hoe doelmatig is een systeem van 24 zorgverzekeraars met 55 polissen basisverzekering die allemaal hetzelfde zorgpakket aanbieden?
Management staat centraal in het marktgedreven zorgstelsel in plaats van uitvoering. Is er wellicht een verband met het feit dat de zorg steeds minder aantrekkelijk wordt gevonden om in te werken en het toenemend gebrek aan gekwalificeerde zorgverleners: verpleegkundigen, triagisten, huisartsen, ouderengeneeskundigen, enzovoorts?
Er zijn te veel private krachten en er is te weinig publieke sturing in het zorgstelsel. Publiek is ondergeschikt gemaakt aan privaat, het moet juist andersom!
Dit inzicht begint door te breken. Toen ik Kim Putters, directeur van het SCP en hoogleraar aan de Rotterdamse school waar het ‘zorg is business’-adagium gehuldigd wordt, hiermee in het openbaar confronteerde, gaf hij volmondig toe dat deze analyse klopt.
Nederlandse zorg staat voor existentiële keuze
De gezondheidszorg staat voor een existentiële keuze. Een keuze die direct samenhangt met de vraag of de overheid de regie terugneemt en binnen publieke randvoorwaarden private zorgverlening en zinvolle innovaties faciliteert, of de omgekeerde situatie. In het laatste geval blijven private partijen de dienst uitmaken en wordt de publieke taak beperkt tot het corrigeren van de collateral damage van echte marktwerking.
In het eerste geval kunnen we terugkeren naar de menselijke maat en staat de patiënt weer centraal, in het andere geval wordt de patiënt een dataverzameling, de zorgverlener een data-analist, krijgt Big Tech het voor het zeggen en zoekt iedereen het in het oerwoud van regels verder zelf maar uit.
Dit artikel verscheen eerder op het blog van Gijs van Loef en in verkorte vorm in de Volkskrant
Gijs van Loef is een onafhankelijk, strategisch adviseur voor de publieke sector. Hij heeft 30 jaar ervaring opgedaan bij Philips, Deloitte en Capgemini en bij gemeenten (als adviseur, project- en interim manager, wethouder). Hij publiceert sinds 1997. Het boek 'Kiezen tussen overheid en markt’ (2013) biedt een denkmodel voor de organisatie van het publieke domein. Gijs was nauw betrokken bij het Nationaal ZorgFonds en is de oprichter van het Platform Betrouwbare Zorgcijfers. Publicaties en blogs: www.gijsvanloef.nl
